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诊断患者有无危险性,难度很大

编辑:全球医院 来源:网络 时间:2013-10-15 11:19

1985年开始起草,酝酿20余年,精神卫生法终于自今年5月1日起正式施行。

  红网长沙4月28日讯(潇湘晨报 记者 刘少龙)这部法规最大的亮点是,精神障碍患者的“送”、“诊”、“治”、“出”四个关键环节全面体现“自愿原则”。它的临床实施最大的不确定性,则在“危险性”判断上,也就是“非自愿住院的危险性原则”怎样来判断。

  能不能杜绝“被精神病”,能不能“让病人得到治疗,让好人不变病人”,有待这部法规在实施过程中给我们答案。

  《精神卫生法》5月1日实施,湖南的细则尚未出台。就这部法规临床执行过程中的热点和难点,4月25日,记者采访了《精神卫生法》起草专家之一、湘雅二医院司法精神病鉴定中心主任王小平教授。

  [关键词:诊断者]

  有专业知识的精神病科执业医师

  看着女儿在家里闷闷地坐着,不说话,不言语,一谈到小孩就激动,60岁的赵丽(化名)愁白了头发。

  赵丽的女儿今年27岁,出嫁后生了一个小孩,可婆家认为她有精神障碍,将女儿赶出了家门,不让其看护孩子。“从那以后,女儿状态就很不好,可医生说,我女儿只是有点心理抑郁。”赵丽说。

  一个人有没有病不是别人说了算,应该由医生来判断,该如何诊断精神障碍?

  王小平教授说,我国近年来也有媒体披露将上访人员送至精神病院的案例,引发社会对精神病学和精神卫生医疗机构的批评,其中就有对精神障碍诊断依据存在的质疑,比如批评精神科不管就诊者是否“承认有病”,就把其诊断为精神病,几乎没有反驳的余地。还有的批评精神科把“扰乱社会治安的行为”当作诊断精神病的依据。

  目前国际上诊断精神障碍的两个基本标准是精神症状和病程,而将“丧失自知力(即不承认有病)和现实检验能力”均排除在诊断标准之外,仅作为确诊之后判断疾病严重程度的标准。

  王小平说,《精神卫生法》规定,必须由具有专业知识的精神病科执业医师来诊断。这可能不是最好的,但目前环境下,只有这样才更能保护患者权益。

  [关键词:最大亮点]

  自愿入院的患者可随时要求出院

  《精神卫生法》规定从精神障碍患者的“送”、“诊”、“治”、“出”四个关键环节全面体现了“自愿原则”。自愿治疗原则也是联合国和世界卫生组织关于精神卫生立法的原则。

  “患者可以做出选择,治疗还是不治疗。以往有的医生和家属认为患者不能作出决定,这个观念一定要改变过来。”王小平说。

  如果有病人坚持要求出院,医疗机构会怎么做?

  王小平说,自愿住院治疗的精神障碍患者可随时要求出院,医疗机构应当同意,同时规定:医疗机构认为不宜出院的,应告知理由;如患者仍坚持出院,则由医疗机构在病历中记录,并提出出院后治疗建议,由患者签字确认。

  [关键词:最大难点]

  “危险性”的评估很难操作

  “诊断非自愿住院治疗,尤为关键。”王小平说,“非自愿住院治疗的标准和程序可以说是精神卫生立法过程中的最大难点。”

  《精神卫生法》在强调自愿住院原则的同时,也在第三十条明确规定了非自愿住院治疗必须同时满足的两个基本条件:首先必须确诊为“严重精神障碍”,其次是必须具有下列情形之一:(1)已经发生伤害自身的行为,或者有伤害自身的危险的;(2)已经发生危害他人安全的行为,或者有危害他人安全的危险的。

  王小平说,“严重精神障碍”,不是精神障碍的诊断,而是精神障碍的一种状态,患者中大约10%到15%左右属严重精神障碍。但最核心的原则还是“危险性”,它的评估非常难以操作。

  目前有一种观点认为这种危险性仅指自杀、自伤、伤人、毁物的危险性,另一种观点认为,除上述危险性之外还应包括伤害自身身体健康的危险性,如绝食、生活无法自理等。王小平提醒:在评估患者是否有危险性前,医生要尽可能获取足够的信息,包括人口学资料,如年龄、性别、种族、婚姻状况、智力水平、教育和职业情况;既往暴力、自残和自杀行为史及其频率和严重程度等,且既往危险行为发生得越近越能预测未来危险行为的发生。

  王小平说,精神障碍患者对自己有伤害,由监护人决定其是否非自愿治疗;对他人有伤害,则由精神病科的执业医生来诊断和判定。

  [关键词:再诊断]

  防止“被精神病”,患者有权利再诊

  精神障碍的诊断和非自愿住院治疗的诊断,都由精神病科执业医师来做出,这会不会凸显出精神病科医生的权力太大了?

  王小平说,目前,没有比具有专业知识的医生来判断更好的方法。但患者也不是没有权利,患者对医生的诊断不服,他以及监护人都可以申请再诊断。对于危害自身的患者,则完全由监护人决定是否住院,其他单位或个人无权干涉。

  《精神卫生法》规定,为了防止“被精神病”,对于危害他人的患者,如果医学诊断认为必须住院,监护人应当同意;如果不同意,可以申请再次诊断和鉴定;如果再次诊断和鉴定维持原诊断意见,则监护人应当同意非自愿住院治疗;如果监护人不履行职责,则由“公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗”,并可能追究监护人的法律责任。再次诊断由两名初次诊断以外的精神科执业医师进行,再次诊断具有复核的性质,应更为慎重,在程序上则更为严格,因此规定了再次诊断的医师人数。

  [专家圆桌]

  患者大量出院的现象会不会出现很难说

  专家 《精神卫生法》起草专家之一、湘雅二医院司法精神病鉴定中心主任王小平教授

  湖南省脑科医院权威精神病科专家、湖南省精神卫生研究所所长郭田生教授

  问:诊治精神障碍的医生,需要有什么资质?王小平:目前,我国精神病科医生比较少,且水平不一。像在湘雅二医院精神卫生中心的医生,必须具备博士的资格,而读一个博士需要10到13年;而基层的一些医院,有的只读过5年的精神专业。西方发达国家的精神病科医师从事精神病诊断以前,必须学习13到15年,8年的基础知识学习,再加5到6年不等的临床学习。

  问:在《精神卫生法》实施之前,不少精神病患者是“非自愿”入院治疗的,自愿原则实施后,会不会出现精神障碍患者大量出院的现象?

  郭田生:目前很难说,但患者如果没有伤害自己或者伤害他人,他要出院,医生只能让其出院。

  问:不少精神障碍患者不愿到医院治疗,那么任其发展,病情可能会更严重,该怎么办?

  王小平:这个时候,真正最需要的还是社区关怀和治疗。目前,湖南开展的精神障碍患者的社区治疗和关怀还很少,这非常不利于精神障碍患者的康复,及早回归社会。需要培训社区基层的医务人员具备一定的精神卫生知识,最好在全科医生中有精神病科的专业知识,这样就有利于患者康复。

  问:有些患者是间歇性精神疾病,平时很正常,发病时伤害他人,这种患者如何执行“自愿出院”?如何保障出院后不伤害他人?

  王小平:发病时有伤害他人行为的患者,按《精神卫生法》,该患者必须要非自愿治疗。如果其间患者要出院,可申请再诊断,由精神病科执业医师诊断其是否具有危险性,没有危险性就可出院。至于出院后如何保障其不伤害他人,这需要家庭、社会、社区医生的共同努力。家庭要营造一个好的环境,社会不要歧视他,最关键的是社区应该有具有专业背景的医护人员对其随访,经常指导性治疗,这样就能大大降低其危险性。

  问:有的患者说出威胁别人的话,比如“打死你”等,这个能不能作为判断危险性的依据?

  王小平:患者在一种被迫的环境中,比如与别人矛盾升级,说出一些威胁性的话语“打死你”等,最好不要作为判断危险性的依据。精神病科医生在鉴定危险性时,如果患者在一个宽松的环境,说出危险性话语或者做出危险性动作,那么可先选择自愿治疗,如患者或者监护人拒绝,患者危险性依旧,那么可能就需要非自愿住院治疗。

  [链接]

  5月1日起实施的全国性法规(部分)

  《进出口乳品检验检疫监督管理办法》:进口乳品标签上标注获得国外奖项、荣誉、认证标志等内容,应提供经外交途径确认的有关证明文件。

  《机动车强制报废标准规定》:根据机动车使用和安全技术、排放检验状况,对达到报废标准的机动车实施强制报废。     据人民网

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