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杜鹃山三毛钱看注:提高病历书品质是本年病院医疗营业事情中的重

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精力科病历书写要求 ——大夫自学内容之二 既往史 ⑴神经病史:有已往精力变态的征象,若产生正在数十年前,且与本次发病无接洽 者,可放正在既往史中。若与本次发病有接洽者,放正在隐病史 中形容,若离这次发病较近,且有较着关系者,就放正在隐病 史中形容。 ⑵颅脑外伤史、中枢神经体系传染史、中毒史、抽搐史、 持久服用安息重着剂及药物成瘾史、必需用红笔书写) 、疫水接触史、冶游性 病史、输血史(时间,次数,血量,输血类型) 、手术史(手 术名称) 。 ⑶慢性疾病史、慢性肝肾疾病、心脑病及骨折史。 诊断必定者可用病名, 但应加引号, 诊断不必定者简述症状。 小我史: ⑴母孕期及发展发育环境(儿童期病人重点领会) :出 生地;包罗母孕期养分、杜鹃山三毛钱看传染中毒、外伤、放射线接触、服 用镇痛剂及安息重着剂、吸毒、喝酒以及其他疾病战妊 娠并发症;临蓐时梗塞、产伤、难产病史;儿童期发展发育 环境(包罗、言语、活动、智能的发育) ;能否体系接 受防止接种。 ⑵教诲环境:所受教诲环境(包罗家庭与学校教诲) , 进修成就,快乐喜爱的作业,质量表示,业余快乐喜爱,儿童病 还必要领会家幼教诲立场与教诲体例。 ⑶事情与进修履历:事情可否胜任,事情立场,事情是 否有变更及事情中与他人的关系。 ⑷个性特点 ①倾向性:外向性(如殷勤,杜鹃山三毛钱看好寒暄,杜鹃山三毛钱看自傲,踊跃性强 等) 、精神病科内向性(如胆勇、含羞、自大、孤介等) 、正常 ②不变性:顽强、重着、恬静、情感不变不易吐露;还 是情感颠簸大、浮躁、杜鹃山三毛钱看有感动性等;正常。 ③有无凸起的人格特性:如偏执、多疑、易受表示、自 我核心、过于固执等。 ④出格乐趣战特殊嗜好。 ⑤向来人际关系威力。 ⑸婚姻、月经战临蓐史(女病人出格说明末次月经时 间) ;何时成婚、婚姻关系,能否仳离、单身、单身的缘由、 女性病人的月经及临蓐史。月经史格局:初潮春秋、/ 周期、末次(或睁经)时间;爱人康健环境(如已灭亡、 应记真死因及日期) 。 家族史: ⑴家族氛围,家庭的特殊个性,对患者个性战思惟 的影像; ⑵怙恃系三代支属中有无神经病患者及其环境,遗传史 列表,应尽可能领会诊断,不然记述一些次要表示,病程幼 短、药物医治结果等。 ⑶能否有其它家族遗传性疾病。 注:提高病历书品质是本年病院医疗营业事情中的重点之一,主本日起医教科将组织 列位大夫对病历书写规范进行分次进修, 请列位大夫认真进修并正在念书条记中将重点内容加 以记真,出格是正在病历书写裎中加以使用,医教科将按期查抄进修环境与病历书写环境。 医教科 2013.3.27小小忍者橙色装

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